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更新时间:2019-10-06

  年全球癌症数据统计显示,乳腺癌是发展中国家女性发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,位居我国45岁以下女性癌症死亡的首位,近年发病率呈明显上升和低龄化趋势。高效而准确地诊断该病至关重要。对于乳腺癌的诊断国际指南首推钼靶,但在我国应用最多的是超声检查,常规超声检查在乳腺癌检出中发挥了重要作用,但其敏感性高而特异性低。

  超声剪切波弹性成像(shearwaveelastography,SWE)技术通过生物组织硬度评估乳腺良恶性肿块。本文就SWE技术基本原理、乳腺良恶性肿块诊断,以及调整BI-RADS分类方面进行综述。

  SWE技术能够实时、可视化、定量反映软组织的弹性即组织硬度,不需检查者人工施加压力,而是通过声辐射脉冲叩击组织施加激励,利用“马赫圆锥”原理在不同深度组织中产生剪切波,通过高达5000帧/s的超高速成像系统捕获、追踪剪切波,所测剪切波速度的精确度达到1mm/s,然后采用彩色编码技术(蓝色、红色分别代表软、硬)实时呈现组织弹性图,还可进行定量测量杨氏模量或剪切波速度。

  2.1SWE定量分析。定量分析是将测量取样框置于目标病灶的感兴趣区域,软件自动计算出一系列硬度值如杨氏模量的最大值(Emax)、最小值、平均值(Emean)及标准差。此外,还可以自动测量病灶与邻近周围正常组织的硬度比值(Eratio)。当前现状:①感兴趣区域的描计方法不同。可以选择直径不等的圆定位肿块最硬处,也可以手动包络整个病灶。前者便捷但可能会存在选择偏倚;后者能更真实地反映病灶整体硬度。但当恶性病灶边缘不清时亦会影响测量的准确性。但是无论哪种方法,对Emax的影响最小;一项meta研究显示,直径2mm的圆形感兴趣区域定位于病灶最硬处为最佳的感兴趣区域描迹方法;②最佳弹性定量参数不统一。回顾大量文献,Emax、Emean及Eratio等均被确立为最佳诊断乳腺良恶性肿块的定量参数。Evans等和Chang等分别以Emean为80kPa、50kPa作为诊断截断值均显示具有较好的诊断效能,敏感性分别为83.0%、97.0%,特异性分别为88.8%、84.9%。

  Feldmann等研究发现,王中王493333免提网站!以Eratio=4.32为诊断截断值显示较单独应用常规超声大大提高了特异性(由13%提升至51%)但并未降低敏感性(均为100%);而Au等以Eratio=3.56为截断值时,联合SWE较单独使用二维超声可以大大提高特异性(35.44%vs.87.34%)及准确率(57.72%vs.90.24%)。尽管定量分析的最佳参数选择及其截断值缺乏统一标准,但其诊断效能均较高。

  2.2SWE定性分析。定性测量法是通过操作者主观观察弹性编码图像的结果,包括视觉彩色评估、弹性所显示的结节形状及彩色编码的均匀性等。欧洲多中心研究中提到通过视觉彩色评估病灶,即依据病灶最硬处颜色判定为良性、可疑恶性和恶性3类,具体标准:深蓝色和淡蓝色为良性,绿色和橙色为可疑恶性,红色为恶性;另根据弹性显示病灶形状分为椭圆形、圆形和不规则形,根据彩色编码分布分为非常均匀、均匀和不均匀。其中,视觉彩色评估法被写入韩国乳腺超声弹性指南,并被认为是最有价值的剪切波弹性特征。

  此外,Tozaki等采用4分类模式判定100处乳腺实性包块的良恶性,分类标准:1类均匀一致的蓝色,2类直条状伪影,3类结节边缘色彩不一致,4类结节内色彩不均匀,其中1、2类为良性;3、4类为恶性,结果显示其诊断特异性80.6%,敏感性91.3%。欧美多中心前瞻性研究表明,联合弹性成像特征较常规超声BI-RADS分类能够将特异性从61.1%提升至78.5%,特异性未显著降低。

  Park等同时采用定量及Tozaki等提出4分类定性分析法研究156处可触及的乳腺包块,结果表明定性分析具有更加方便快捷的优点,并且能够反映出与定量测量相同的诊断效能;无论是定性还是定量分析联合二维超声后特异性均较单独使用二维超声高,但敏感性无改变。目前,SWE定性和定量分析方法均已被写入世界超声医学与生物学联合会、韩国及日本乳腺超声弹性指南。

  BI-RADS分类中,4类病灶恶性风险跨度范围大(2%~95%),均需要穿刺活检。尤其是4a病灶,恶性风险仅为2%~10%,穿刺结果多为阴性。而对于绝大多数为良性病变的3类病灶仍有2%的恶性风险。因此,如何最大程度地提高诊断准确率显得尤为必要。

  (1)调整BI-RADS4类病灶。Chang等研究表明,将Emean<80.19kPa的4类病灶下调至3类,可以避免85.7%假阳性活检。欧美多中心研究表明4a类病灶下调至3类存在积极(Emax≤80kPa,最硬弹性颜色为淡蓝色或更淡)和保守(Emax≤30kPa或最硬呈深蓝色)两种策略,前者能获得较高的特异性而后者能控制假阴性率。韩国乳腺超声弹性指南提出,当二维超声判定为BI-RADS4a类且病灶弹性显示较硬时亦可以提高对其恶性的怀疑程度(调整为4b类或者更高);Feldmann等提出,当4a类甚至4b类病灶弹性成像呈良性特征(弹性图像显示病灶回声均匀一致、病灶邻近组织与正常脂肪组织弹性比值低于4.32)时可以下调分类,下调后较单独应用BI-RADS超声分类提高了特异性(13%vs.51%)却未降低敏感性(均是100%)。

  (2)调整BI-RADS3类病灶。欧美多中心研究提到当3类病灶的Emax≥160kPa或者弹性图像显示病灶椭圆形、呈淡或深蓝色时需上调。韩国乳腺超声弹性指南提到对于Emax≤20kPa的3类病灶可以安全地将其下调为2类,进而减少不必要的短期随访。临床应谨慎对待3类病变的上调,避免假阳性率的发生,因为3类病灶恶性率很低,即便是恶性通常体积较小、弹性值较低。

  (3)调整BI-RADS其他分类病灶。Wojcinski等明确提出对于BI-RADS0类、1类、www.45966.net是大闸蟹礼券能够流行的大舞台。2类和5类的情况,目前尚无相关试验数据证明结合SWE能提高其诊断准确率。欧美多中心研究也表明不提倡使用SWE去调整明确为良性的病灶(2类),以及中至高度恶性病灶(4b和4c类),且这一建议被写入世界超声医学与生物工程联合会乳腺超声弹性指南。

  SWE的应用注意事项:①SWE的应用强调图像质量,高质量图像较低质量者诊断效能更高;临床可通过选择经过培训和有经验的操作者完成,以及检查时使用大量耦合剂、不要加压和移动探头等控制。②SWE图像的正确解读也十分重要。乳腺恶性病变通常较良性病变硬,但也存在质硬的良性病灶及质软的恶性病灶。大量内在因素如乳腺厚度、病灶体积及深度、病理类型等均会影响病灶硬度。③SWE可以作为常规二维超声检查后,以及进一步穿刺前的重要补充手段,以帮助减少不必要的穿刺活检和提高极少量高分化乳腺癌的检出,具有十分重要的价值,但也需控制使用后的假阴性率和假阳性率。近年来,SWE技术不断革新,从一维(点)至二维(面),以及近年的三维(体)层面提供的信息逐渐丰富。

  研究证实SWE(三维)可以大大提高乳腺癌的诊断效能。此外,SWE在乳腺病变中的应用领域不断推广,不仅局限于诊断层面,在术中及治疗效果的评估等方面亦发挥重要作用。由此可见,SWE技术具有较好的发展前景。

  来源:商静,阮骊韬.超声剪切波弹性成像技术在乳腺肿块诊断方面的研究进展[J].临床超声医学杂志,2018(09):622-624.